Pragmatyczne próby: czym one są?

Na Twitterze, trialista Stuart Nicholls skrytykował niedawno opublikowane badanie, mówiąc:

W nawiązaniu do bardzo interesującego artykułu Dal-Re zaznaczają kilka przykładów kwestionujących użycie terminu pragmatyczny. Czy badanie fazy 3, prowadzone w wielu miejscach, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, z równoległym ramieniem, z przyrostem dawki, naprawdę można nazwać „pragmatycznym”?

Artykuł badawczy znajduje się tutaj . Artykuł Dal-Re jest tutaj . I ich zalecane narzędzie „pragmatyzmu” jest tutaj . Mogę różnić się od Nichollsa, ponieważ mam wrażenie, że z charakterem leczenia i liczbą N spośród 171 pacjentów jest to prawdopodobnie badanie słabo rozwinięte ... ale czy to czyni go pragmatycznym (w przeciwieństwie do, powiedzmy, potwierdzającego?).

Czuję, że nie rozumiem tego. Czym właściwie jest pragmatyczna próba? Kiedy proces nie jest pragmatyczny w tym sensie, że nie ma sensu, a kiedy proces nie jest pragmatyczny w tym sensie, że jest to proces potwierdzający?

Krytyczne rozróżnienie między badaniami wyjaśniającymi i pragmatycznymi nie dotyczy tego, czy badanie dostarcza użytecznych informacji. Raczej właśnie do tego służą te informacje: próby pragmatyczne to te, których bezpośrednim celem jest użyteczność terapeutyczna w klinice.

Kontinuum pragmatyczno-wyjaśniające po raz pierwszy zaproponowali Schwartz i Lellouch w artykule z 1967 r. Zatytułowanym „ Postawy wyjaśniające i pragmatyczne w próbach terapeutycznych ” w czasopiśmie Journal of Clinical Epidemiology i cytowanym przez twórców Precis-2. W tym artykule autorzy przedstawiają dwa losowe scenariusze badań kontrolnych testujących w kontekście przeciwnowotworowym lek przygotowujący do radioterapii vs. sama radioterapia. Lek podaje się 30 dni przed radioterapią w celu uwrażliwienia pacjenta na działanie promieniowania.

1. Lek przez 30 dni, a następnie radioterapia jest testowany pod kątem 30-dniowego oczekiwania plus promieniowanie

2. Lek przez 30 dni, po którym następuje radioterapia, jest natychmiast testowany pod kątem samego promieniowania

Pierwszy scenariusz, który opisują jako objaśniający, dostarcza „informacji o skutkach kluczowego komponentu”, podczas gdy drugi scenariusz, opisany jako pragmatyczny, „porównuje dwa złożone zabiegi jako całość w warunkach praktycznych”.

Schwartz Lellouch Inny przykład rozróżniający objaśniające i praktyczne próby: randomizowanego badania, gdy dwa środki przeciwbólowe o bardzo podobnej budowie cząsteczkowej w porównaniu na „równomolowej” podstawa jest objaśniający ponieważ jest zainteresowany względnego wpływu tych leków na bazie tej samej dawce; dla kontrastu najlepiej zbadać dwa środki przeciwbólowe o radykalnie różnych strukturach o różnych „optymalnych poziomach podawania” przy użyciu praktycznego projektu, mającego na celu porównanie optymalnej skuteczności każdego leczenia.

Autorzy podsumowują:

„Porównanie dwóch zabiegów” jest problemem, który nie jest odpowiednio określony nawet ze względu na jego ogólne cechy. Może to oznaczać jeden z co najmniej dwóch rodzajów problemów, które są zasadniczo różne.

1. Pierwszy typ odpowiada podejściu wyjaśniającemu, którego celem jest zrozumienie . Ma na celu odkrycie, czy istnieje różnica między dwoma zabiegami, które są określone przez ścisłe i zwykle proste definicje. Ich działanie ocenia się na podstawie biologicznie znaczących kryteriów i stosuje się je do grupy pacjentów, która jest raczej arbitralnie zdefiniowana, ale która najprawdopodobniej ujawni wszelkie istniejące różnice. Procedury statystyczne stosowane przy określaniu liczby badanych i przy ocenie wyników mają na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa błędów pierwszego i drugiego rodzaju.

2. Drugi typ odpowiada pragmatycznemu podejściu ukierunkowanemu na decyzję . Stara się odpowiedzieć na pytanie - który z dwóch zabiegów powinniśmy preferować? Definicja leczenia jest elastyczna i zwykle złożona; bierze pod uwagę leczenie pomocnicze i możliwość wypłaty środków. Kryteria oceny efektów uwzględniają interesy pacjentów i koszty w najszerszym tego słowa znaczeniu. Klasa pacjentów jest z góry określona jako taka, do której wyniki badania mają zostać ekstrapolowane. Procedury statystyczne mają na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa błędów trzeciego rodzaju (preferowanie gorszego leczenia); prawdopodobieństwo błędów pierwszego rodzaju wynosi 1,0.

Schwartz, D. i Lelluch, J. (1967). Postawy wyjaśniające i pragmatyczne w próbach terapeutycznych . Journal of Clinical Epidemiology , 20: 637–648.

Artykuł Schwartza i Lelloucha wspomniany przez Alexisa, pierwotnie opublikowany (1967) w J Chron Dis , został przedrukowany w 2009 r. W numerze J Clin Epi, który podjął ten temat w wielu artykułach [1–8].

Spośród tych prac uważam, że Karanicolas i wsp. [5] są szczególnie pomocni w wprowadzeniu nowego rozróżnienia, które rozjaśnia (i pomaga przywrócić) oryginalne poczucie Schwartza i Lelloucha. (Zobacz także następującą wymianę [6–8] z Oxmanem i wsp .) W skrócie [5] dowodzi, że pierwotne podejście Schwartz & Lellouch do ograniczania celów prób zostało utracone w późniejszym użyciu. Aby przywrócić tę koncentrację, [5] przedstawia bardziej wyrafinowany kontrast mechanistyczno-praktyczny , rozwijając „praktyczne” próby jako przydatne w podejmowaniu decyzji na poziomie indywidualnym (lekarz-pacjent) w porównaniu z „pragmatycznymi”

Wewnętrznie polityczne aspekty tej sprawy bez wątpienia przyczyniły się do zamazania pojęć. W medycynie istnieje ciągłe napięcie między wysiłkami na rzecz centralnego planowania i kontrolowania spotkania lekarz-pacjent a wysiłkami na rzecz zachowania (i coraz częściej przywracania ) tradycyjnego charakteru i niezależności relacji lekarz-pacjent. Prawdopodobnie nie można w pełni zrozumieć zjawiska pragmatycznych prób, nie doceniając argumentów przeciwko medycynie uprzemysłowionej, takiej jak Victor Montori (współautor [5]), który obecnie wyraźnie rozwija się w swojej książce, „ Dlaczego buntujemy się: rewolucja cierpliwa dla starannej i życzliwej opieki” .

1. Schwartz D, Lellouch J. Postawy wyjaśniające i pragmatyczne w badaniach terapeutycznych. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499–505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Jakiego rodzaju randomizowanych badań potrzebujemy? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461–463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD i in. Podsumowanie pragmatyczno-objaśniającego wskaźnika kontinuum (PRECIS): narzędzie pomagające projektantom prób. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464–475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Wyjaśnianie pragmatycznych procesów pragmatycznym decydentom. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476–478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Nowe ramy „Mechanistyczno-praktyczne” do projektowania i interpretacji randomizowanych prób. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479–484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Dlaczego pozostaniemy pragmatykami: cztery problemy z niepraktycznymi ramami mechanistycznymi i lepsze rozwiązanie. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485–488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Odpowiedź praktalistów. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489–494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Pragmatyczne rozwiązanie. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495–498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Badanie skuteczności bardziej prawdopodobne jest ustalenie względnej korzyści A w porównaniu z B, ale tylko w tak sztucznie skonstruowanym otoczeniu, że jego zastosowanie w realnym świecie jest wątpliwe. Na przykład pacjenci biorący udział w badaniu skuteczności mogą wielokrotnie odwiedzać klinikę i narzędzia do rejestrowania zdarzeń niepożądanych, których nie ma w prawdziwym świecie. Jednak ze względu na wizyty możemy być pewni, że A i B były podawane podczas całego badania, a wyniki są bardziej prawdopodobne, że zostaną dokładnie zmierzone. Badanie skuteczności próbuje ustalić prawdziwą kosmiczną różnicę między A i B.

Pragmatyczne lub efektywne badanie uzyskuje zewnętrzną ważność poprzez leczenie szerokiej grupy pacjentów w realistycznych schematach, ale może cierpieć z powodu swojej zdolności do izolowania różnicy A / B z powodu nieodłącznej różnorodności realnego świata. Na przykład badanie skuteczności może porównać A do B u pacjentów stosujących zwykłą obserwację kliniczną zarejestrowaną podczas nieustrukturyzowanych wizyt lub korzystając z danych administracyjnych w celu zebrania statusu wyniku. Ponieważ pacjenci mieli obserwację, którą przeprowadziliby w prawdziwym świecie, możemy wierzyć, że schemat leczenia jest bardziej powtarzalny poza środowiskiem badawczym. Ważne wydarzenia mogą jednak zostać przeoczone z powodu braku struktury. Test skuteczności pyta, czy dostawcy powinni napisać receptę na A lub B tutaj na Ziemi.